介護予防・日常生活支援総合事業　

～新規事業所指定申請について～

中津川市において新たに総合事業の訪問型サービス（現行相当サービス）または通所型サービス（現行相当サービス）を実施する場合は、中津川市の事業所指定を受ける必要があります。 指定を希望する場合は、事前に高齢支援課までご相談いただき、下記の要領により指定申請手続きしてください。

【注意】なお、指定申請提出により事業所が指定を受けられることを確約するものではありませんのでご理解ください。

1.提出書類

「事業者指定申請書」及び「付表」の他、下記の「所指定申請に係る添付書類一覧（新規指定用）」に示す書類を添付し一式を綴じ、各書類に一覧記載番号のインデックスを付けて１部提出願います。

■指定申請に係る添付書類一覧（新規指定用）(Excel)

2.提出時期

指定を受け事業を開始される前々月の末日（末日が土日祭日の場合は直前の平日）までに提出
※申請書に不備があった場合、事業開始までに指定が間に合わない場合がありますので可能な限り早めに提出をしてください。

～事業所指定事項の変更届出について～
事業所の指定事項に変更があった場合は変更日の１０日以内に「変更届出書」及び関係書類により、届出をしてください。

～事業所指定更新申請について～
事業所指定の有効期間終了時に指定の更新を希望される場合は、有効期間の終了日の前々月の末日（末日が土日祭日の場合は直前の平日）までに「更新申請書」及び関係書類により、届出をしてください。

総合事業の第１号事業所（指定・変更・更新）申請などの届出様式

※直接様式が開けない場合があります。その場合は様式を一旦ディスクトップ等に保存してからご利用ください。

■事業者指定申請書(Word)
■付表１(Word)
■付表２(Word)
■変更届出書(Word)
■廃止・休止届出書(Word)
■再開届出書(Word)
■介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel）

添付書類等参考様式

■参考様式１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel)
■参考様式２-１　経歴書(訪問介護相当サービス用)(Word)
■参考様式２-２　経歴書(通所介護相当サービス用)(Word)
■参考様式３　平面図(Excel)
■参考様式５　設備・備品等一覧表(Word)
■参考様式７　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Word)
■参考様式９　誓約書(Word)
■参考様式１２　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(Excel)

介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード